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  2021年护士资格考试考点之心功能不全,大家有没有认真复习呢?距离2021年护士资格考试仅剩2个月的时间了,时间紧任务重,下面文都医考小编就将“心功能不全之慢性心力衰竭”分享给大家:

心功能不全病人的护理

  在静脉回流正常的情况下,由于原发性的心脏损害,心肌收缩力下降,心排血量减少,致肺循环和(或)体循环静脉淤血,不能维持机体代谢需要的一组临床综合征,称为充血性心力衰竭。或者心肌收缩力、心排血量虽尚可或正常,但左心室充盈压异常增高,致肺循环静脉淤血,称为舒张性心力衰竭。心力衰竭按发生的部分可分为左心、右心和全心衰竭:按发展速度可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭,以慢性心力衰竭居多;按有无舒缩功能障碍分为收缩性和舒张性心力衰竭。

  慢性心力衰竭

  慢性心力衰竭往往是多数心血管疾病的最终归宿,也是致死的主要原因。特征性的症状为呼吸困难和乏力,特征性的体征为水肿。

  1.心功能分级 根据病人的自觉活动能力将心功能分为4级。

  (1)I级:体力活动不受限制。此时要注意休息,不限制一般的体力活动,但应避免剧烈运动和重体力劳动。

  (2)Ⅱ级:体力活动轻度受限,日常活动可引起乏力、气急、心悸。此时应注意劳动时增加休息(劳逸结合),适当从事轻体力工作和家务劳动,强调下午应多休息。

  (3)Ⅲ级:体力活动明显受限,稍事活动即引起乏力、气急、心悸;此时应严格限制一般的体力活动。

  (4)Ⅳ级:体力活动重度受限,休息时亦乏力、气急、心悸;此时需严格卧床,一切活动由他人完成。

  2.病因

  (l)原发性心肌损害:如冠心病、心肌梗死、心肌疾病等。

  (2)心脏负荷过重:包括容量负荷(前负荷)和压力负荷(后负荷)过重。

  ①前负荷过重:见于心脏瓣膜关闭不全,如二尖瓣、主动脉瓣关闭不全;左、右心分流或动静脉分流性先天性心脏疾病,如房间隔缺损,室间隔缺损,动脉导管未闭;此外,伴有全身血容量增多疾病,如甲状腺功能亢进症、慢性贫血等。

  ②后负荷过重:主要见于左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。左心室后负荷过重的疾病为高血压、主动脉瓣狭窄等。右心室后负荷过重的疾病为肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。

  3.诱因

  (1)感染,呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。

  (2)心律失常,特别是心房颤动。

  (3)血容量增加,摄入钠盐过多、输液过快过多。

  (4)生理或心理压力过大,情绪激动、过度劳累。

  (5)妊娠和分娩。

  (6)药物治疗不当,如洋地黄用量不足或过量、不恰当应用抑制心肌收缩力的药物等。

  (7)合并其他疾病:如甲状腺功能亢进症、贫血或水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱。

  4.临床表现

  (1)左心衰竭:主要表现为肺循环淤血和心排血量降低。

  ①症状:劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸等不同程度的心源性呼吸困难。咳嗽、咳痰、咯血、发绀,早期出现咳嗽、咳白色泡沫样痰为其特点,如发生急性水肿,则咳大量粉红色泡沫痰,为肺泡和支气管淤血,毛细血管破裂所致。心排血量降低,出现倦怠、乏力、头晕、失眠、嗜睡、烦躁等症状。重者可有少尿及肾功能损害。

  ②体征:心率加快,心脏扩大,第一心音减弱,心尖区舒张期奔马律,两肺底湿啰音或哮鸣音。交替脉是左心衰竭的特征性体征。

  (2)右心衰竭:主要表现均为体循环静脉淤血。

  ①症状:恶心、呕吐、食欲缺乏、少尿、夜尿等。

  ②体征:出现于身体的低垂部位的水肿(如双下肢水肿、腹水,卧床病人腰骶尾部最明显,凹陷性)。颈静脉征或颈静脉怒张是右心衰竭的主要体征,怒张与静脉压升高程度成正比。肝颈静脉回流征阳性则更具特征性。肝大伴压痛,严重者可发展为心源性肝硬化。发绀是由于血液中的还原血红蛋白增多而致。

  (3)全心衰竭:病人同时出现左心衰竭和右心衰竭。但当右心衰竭出现时,肺淤血的临床表现可减轻。

  5.辅助检查

  (1)X线检查:心影大小、外形及肺淤血的程度可反映心功能状态,可表现为肺门血管影增强,右下肺动脉增宽(肺动脉压力增高),肺野模糊(肺间质水肿),肺野外侧清晰可见的水平线状影Kerley B线(肺小叶间隔内积液)是慢性肺淤血的特征性表现。

  (2)超声心动图:能更准确反映心腔大小及瓣膜功能情况,射血分数可反映心脏收缩功能(正常射血分数>50%)。

  (3)放射性核素检查:可判断心室腔大小,计算射血分数和左室最大充盈速率。

  (4)心-肺吸氧运动试验。

  (5)有创性血流动力学检查:漂流导管可床边进行,测定各部位的压力及血液氧含量,计算心脏指数、肺小动脉楔压,直接反映左心功能。

  6.治疗要点 主要有病因治疗、一般治疗及药物治疗3类。药物治疗的主要原则为强心、利尿、扩血管。

  (1)病因治疗:治疗基础疾病,消除诱因。

  (2)减轻心脏负荷:休息,限制体力活动,避免精神紧张,减轻心脏负荷。

  (3)饮食:限制钠盐摄入,水肿明显时应限制水的摄入量。

  (4)吸氧:2~4L/分持续给氧。

  (5)利尿药:是心力衰竭治疗中最常用的药物,通过排钠、排水减轻液体潴留,分排钾和保钾两类。

  ①排钾类利尿药:常用药有襻利尿药(为高效能利尿药)如呋塞米(速尿)、布美他尼(丁尿胺),噻嗪类利尿药(为中效能利尿药)如氢氯噻嗪(双氢克尿塞)等,利尿的机制为阻碍钠、钾、氯化物的重吸收。主要不良反应是易引起低钠、低钾、低氯血症碱中毒,应补充氯化钾或与保钾类利尿药同时使用。氢氯噻嗪还可引起高尿酸血症,长期大剂量应用可干扰糖和胆固醇代谢,痛风和糖尿病病人慎用。

  ②保钾类利尿药:为低效能利尿药,常用药有螺内酯(安体舒通)、氨苯蝶啶等。保钾类作用较弱,常与排钾类合用以防止低钾血症的发生。

  (6)血管扩张药:通过扩张容量血管(小静脉)减轻心脏前负荷,扩张外周阻力血管(小动脉)减轻心脏后负荷。

  ①小静脉扩张药:硝酸酯制剂,代表药物有硝酸甘油和硝酸异山梨酯(消心痛)。

  ②小动脉扩张药:如血管紧张素转化酶抑制药(卡托普利);醛固酮受体拮抗药(螺内酯,同时为保钾利尿药):ɑ1受体阻滞药(哌唑嗪,可同时扩张小动脉和小静脉,主要扩张小动脉);ɑ受体阻滞药(酚妥拉明);直接松弛血管平滑肌的药物(肼屈嗪)等。

  (7)增强心肌收缩力药:具有正性肌力作用,又称为正性肌力药。适用于治疗收缩性心力衰竭,尤其对心腔扩大引起的低心排出量心力衰竭、伴快速心律失常的病人作用最佳。

  ①洋地黄制剂:代表药物如地高辛、毛花苷C(西地兰)等。可增强心肌收缩力,抑制心脏传导系统。

  ②β受体兴奋药:常用药物有多巴胺和多巴酚丁胺。特别适用于急性心肌梗死伴心力衰竭者,小剂量能扩张肾动脉,增加肾血流量和排钠利尿,心率增快作用轻微;大剂量可用于心源性休克的治疗。静脉使用应从小剂量开始。

  ③磷酸二酯酶抑制药:常用药有米力农和氨力农,具有正性肌力作用和扩张周围血管作用,适用于重症或顽固性心力衰竭时的短期治疗,长期使用病死率反而更高。

  (8)β受体阻滞药:常用药物有美托洛尔、卡维地洛等。对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强,故心力衰竭病情稳定的病人应使用β受体阻滞药。主要目的并不在于短时间内缓解症状,而是长期应用达到延缓病变进展、减少复发和降低猝死率的目的。因有负性肌力作用,临床应用应十分慎重。同时患有支气管哮喘、心动过缓、房室传导阻滞或不能耐受者禁用。

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