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  2021年中医内科主治医师考试,你是不是已经开始复习备考了呢?文都医考小编特为大家准备了中医内科主治医师考试常见急症考点之神昏,跟随小编一起来学习一下吧!

  神昏指由多种病证引起心脑受邪,窍络不通,神明被蒙,以神识不清为特征的急危重症。

  【概述】

  神昏病名首载于宋代《许叔微医案》:“神昏,如睡,多困,谵语,不得眠。”中医文献中论述的“昏愦”、“昏蒙”、“昏冒”、“昏迷”等均属神昏范畴。神昏不是一个独立的疾病,是多种急慢性疾病危重阶段常见的症状之一。

  神昏的病机特点为清窍失养或蒙蔽,病位在脑,与五脏相关,病性虚实夹杂,以实为主。病本在脑窍,可及五脏。

  现代医学中的昏迷可参照本病进行救治。

  【中医诊断】

  1.病史:患者常有外感热病及内伤杂病史(如高热、急黄、中暑、中风、肺衰、消渴、鼓胀、痫病、中毒等)。

  2.发病特点:出现在多种疾病的危重阶段,突发或在疾病发展过程中逐渐出现。

  3.症状特点:神识不清,可伴见抽搐,喉中痰鸣,瞳仁或小或大,口唇紫绀,舌质红或紫暗,苔黄焦燥起刺,或白腻,或见少苔,脉象以沉实、弦滑、数为主,或大而无力、细弱。

  【西医诊断与鉴别诊断】

  (一)诊断

  1.意识完全丧失,对外界语言、声、光无反应,运动、感觉、反射功能障碍。

  2.注意生命体征,了解起病情况,伴随症状,周围环境,既往史,内科及神经系统体征,进行心电图、X线及必要的化验等检查。

  (二)鉴别诊断

  1.昏迷与休克

  昏迷是以持续时间长而严重的意识丧失为特征 ,可突然出现,更常见于内科疾病危重阶段,不一定伴有血压下降 。休克主要以循环功能急剧减退,组织器官微循环灌流严重不足为主要特征,均有血压下降,但不一定有意识丧失。晕厥以急性起病伴有短暂的意识丧失为主要表现,苏醒后无后遗症。

  2.各类神昏的鉴别

  (1)肺性脑病昏迷:由于各种慢性肺胸疾病伴发呼吸功能不全,导致二氧化碳潴留,低氧血症,大脑受损,引起烦躁不安,神志恍惚、淡漠、嗜睡或狂叫、抽搐,甚则深昏迷。常有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病或慢性肺胸疾病史,PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg。

  (2)肝性脑病昏迷:由于慢性肝病如肝硬化、肝癌、药物性肝病、血氨升高等因素导致大脑受损,引起烦躁、精神错乱、躁动、昏迷、扑翼样震颤和肝臭。肝功能有明显损害,血氨升高。

  (3)肾性脑病昏迷:由于肾功能不全,尿素氮含量升高,损伤大脑引起淡漠、抑郁,随肾功能恶化逐渐出现嗜睡、昏睡或昏迷,甚或出现肌阵挛、抽搐和癫痫发生,伴少尿、无尿、贫血。有慢性肾病、肾功能不全病史,检查血尿素氮、肌酐显著升高。

  (4)代谢性昏迷:包括低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒昏迷等。

  低血糖昏迷:当血糖低于2.8mmol/L时,会出现头痛、烦躁、嗜睡和昏迷。

  高渗性昏迷:为另一常见的神经系统并发症,多见于1型糖尿病或2型糖尿病未正规治疗者,发病急剧、突然,表现为口渴、多尿、倦怠、乏力,并有严重的脱水症状,如皮肤、黏膜干燥,眼球下陷,低血压等,甚至烦躁、休克或嗜睡、昏迷、偏瘫、失语、局限性癫痫样抽搐等神经精神症状。

  糖尿病酮症酸中毒:原有糖尿病症状加重或首次出现糖尿病症状,如口渴、多尿、恶心、呕吐、食欲减退或厌食、腹痛等,伴有呼吸急促、深大、有酮味,皮肤弹性差呈失水状态等时,应考虑急性糖尿病酮症酸中毒可能,尿糖、尿酮体明显升高可确诊。

  (5)脑性昏迷:脑出血、大面积脑梗死、脑炎、癫痫等都可以出现昏迷,但伴有血压升高,以及相关病史。脑血管病可有肢体不利;脑炎可以有高热、惊厥等;癫痫有两个特征,即脑电图上的痫样放电和癫痫的临床发作,而病史是诊断癫痫的主要依据,其发作具有发作性能、短暂性、重复性、刻板性。脑CT、脑MRI、脑电图等可以进一步明确诊断。

  (6)其他昏迷:各种理化因素所致中毒、脑寄生虫病、系统性红斑狼疮等均会引起昏迷,常根据病史和相应理化检查可以确诊。

  【治疗原则】

  神昏属重危之候,一旦发生,当以开窍醒神 为治则。属于闭证,以开闭通窍法为主,阳闭用凉开法,阴闭用温开法 。此外在辨证时必须掌握闭脱的主次,以闭证为主而兼见脱证者,当以祛邪开窍为主,兼以扶正,注意祛邪而不伤正;若以脱证为主,兼见闭证者,当以扶正固脱为主,兼以祛邪。

  【西医治疗】

  神昏是一种危重的临床病证,应根据神昏病人原发病的具体病因予以及时准确的对因治疗、对症治疗及支持疗法。

  (一)一般处理

  1.监护生命体征。应将患者安置在重症监护室,以便于严密观察生命体征,随时抢救治疗。

  2.建立静脉通道,保持呼吸道通畅,控制体温,吸氧,舌后坠者,放置口咽管,取侧卧位,以利口腔分泌物的引流,防止误吸或窒息。

  3.支持疗法:急性期常先短时间禁食,静脉补液,补充营养,在生命体征稳定后,依病情给予鼻饲易消化、高蛋白、富含维生素、有一定热量的流质饮食。

  (二)消除病因,对症治疗

  1.感染性疾病所致神昏,及时给予抗生素治疗,液体复苏等。

  2.由化学中毒所致神昏,应采取措施减少毒物吸收,并应用特效解毒药物。

  3.低血糖神昏,立即予50%葡萄糖注射液20~40ml静脉推注;糖尿病神昏,则需应用胰岛素及大量补充液体治疗。

  4.肺性脑病者,应保持呼吸道通畅,解除支气管痉挛,常用药物有沙丁胺醇、氨茶碱等,根据血气分析,应用呼吸兴奋剂,如可拉明、洛贝林等;控制心力衰竭,常用西地兰、速尿、螺内酯及硝酸甘油等强心、利尿、扩血管药;纠正脑水肿,常用甘露醇、地塞米松。患者病情加重,考虑早期应用机械通气治疗。

  5.肝性脑病者,应用中药保留灌肠、灭滴灵等抑制肠道菌群生长,减少毒物生成与吸收,降低血氨浓度;应用精氨酸钠、谷氨酸钠等纠正氨基酸代谢紊乱;应用左旋多巴等降低抑制性神经递质释放。

  6.脑疝者,合理应用脱水剂、激素、苏醒剂、促脑代谢药物;戴冰帽或用冬眠I号(异丙嗪50mg、氯丙嗪50mg、派替啶100mg)控制中枢性高热;降低脑代谢;以安定、苯巴比妥钠、10%水合氯醛等控制抽搐发作。

  (三)脑保护治疗

  对可能发生脑损害的患者采取积极的脑保护措施。

  1.进行心肺复苏时,进行头部降温,经静脉或气管给予肾上腺素治疗,以提高灌注量。恢复自主心搏后采用血管活性药物,使血压升达150~200mmHg,然后在整个昏迷过程中或12小时内维持血压稍高于正常范围。

  2.钙通道阻滞剂尼莫地平(10μg/kg)静脉滴注,越早越好。

  3.合理应用脑保护剂,如纳洛酮、甘露醇、巴比妥类、苯妥英钠等。

  【辨证救治】

  (一)神昏的辨证要点

  本病因心脑受邪,窍络不通,扰蒙神明,神机受损而致。临证可见:①扰神:多见于邪陷心包、腑热熏蒸、瘀血阻窍等证型;②蒙神:多见于痰浊蒙窍、痰热互结、风痰内闭等证型;③败神:多见于阴竭阳脱的证型,呈现病性由实到虚,病情由轻到重的发展过程。常见于多种疾病的危重阶段,病在心脑,关乎五脏,病性有虚实之分,早期实证与虚实兼夹多见,晚期则见虚证。

  (二)神昏的分证论治

  1.邪毒内闭证:神昏,高热或身热不扬,烦躁,或见谵语,二便秘结,舌红或绛,苔厚或腻或黄或白,脉沉实有力。

  治法:清热化痰,开闭醒神。

  代表方:菖蒲郁金汤加减。

  常用药:石菖蒲、炒栀子、鲜竹叶、丹皮、郁金、连翘、灯心、竹沥等。

  2.虚证(脱证)

  (1)亡阴证

  神志昏迷,皮肤干皱,口唇干燥无华,面色苍白,或面红身热,目陷睛迷,自汗肤冷,气息低微,舌淡或绛,少苔,脉芤或细数或结代。

  治法:救阴敛阳,固脱醒神。

  代表方:冯氏全真一气汤加减。

  常用药:人参、麦冬、五味子、熟地、白术、附子、牛膝等。

  (2)亡阳证

  昏愦不语,面色苍白,口唇青紫,呼吸微弱,冷汗淋漓,四肢厥逆,二便失禁,唇舌淡润,脉微细欲绝。

  治法:回阳固脱。

  代表方:陶氏回阳急救汤加减。

  常用药:附子、肉桂、人参、麦冬、陈皮、干姜、白术、五味子、麝香、炙甘草等。

  3.内闭外脱证:神志昏迷,口开目合,肢厥,鼻鼾息微,或声高气促,面色苍白,舌苔厚腻,脉微欲绝。

  治法:开窍通闭,回阳固脱。

  代表方:回阳救逆汤加减。

  常用药:熟附子、干姜、肉桂、人参、白术、茯苓、陈皮、炙甘草、五味子等。可静脉点滴参附注射液等药。

  以上就是关于“常见急症考点之神昏”的简单介绍,你是不是已经学会了呢?想要了解有关中医内科主治医师考试的更多内容,敬请关注文都医考卫生职称频道

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